申請人：姓名、性別、身份證號、地址（法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)）

委托代理人：姓名、性別、身份證號、性別、身份證號、工作單位、職務(wù)、代理權限

被申請人：名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

復議請求：依法撤銷(xiāo)被申請人××××年××月××日作出的×××具體行政行為（或確認被申請人××××年××月××日作出的×××具體行政行為違法）。

事實(shí)及理由：

    此致（受理復議申請的行政機關(guān)）

申請人：（簽名按捺手印或蓋章）

××××年××月××日

附：1.申請書(shū)副本兩份

2.申請人身份證明材料復印件

3.其他有關(guān)證明材料一份

4.原處理決定書(shū)一份