_____縣（市、區）    年

農村危房改造紙質(zhì)檔案目錄

____________鄉（鎮）____________村（居）委會(huì )____________村民小組   姓名____ ________

資 料 名 稱(chēng) 

1、農戶(hù)身份證或戶(hù)口簿復印件

2、農村危房改造申請書(shū)

3、農村危房改造住房安全性鑒定表（報告中須含鑒定項目、鑒定結論及加固方案，新建戶(hù)可無(wú)此報告）

4、農村危房改造審批表

5、農村危房改造工程質(zhì)量檢查驗收表

6、改造前、中、后照片

7、資金撥付憑證

8、滿(mǎn)意度調查表

備注： 

戶(hù)    主

身份證號碼

聯(lián)系電話(huà)

2.房屋信息

地    址

 縣（市、區）            鎮（鄉）           村           組

建造年代

 年

結構形式

□土木   □磚木  □磚土混雜  □木結構  □石木  □磚混

設防烈度

度

層    數

□單層   □兩層

開(kāi)間數量

 間

建筑面積

 ㎡

墻體材料

前墻：          后墻：           山墻：          內橫墻：                

屋面類(lèi)型

及材料

□平頂  □單坡  □雙坡 ； □柁梁+檁條  □木屋架+檁條  □穿斗木構架  □硬山擱檁；

□小青瓦□粘土平瓦 □鋼板瓦 □樹(shù)脂瓦  □草泥頂  □茅草頂  □石板屋面  □預制板 （可多選）

3.房屋危險狀況與評定

Ⅰ房屋各組成部分：

地基基礎

□a 級：完好，地基、基礎穩固。

□b 級：基礎埋深略小；有輕微不均勻沉降。

□c 級：基礎埋深偏小；有明顯不均勻沉降。

□d 級：地基失穩；基礎局部或整體塌陷。

承重墻

□a 級：砌筑質(zhì)量良好；無(wú)裂縫、剝蝕、歪

斜。

□b 級：砌筑質(zhì)量一般或較差；有輕微開(kāi)裂

或剝蝕。

□c 級：砌筑質(zhì)量很差；裂縫較多，剝蝕嚴

重；縱橫墻體脫閃，個(gè)別墻體歪斜。

□d 級：墻體嚴重開(kāi)裂；部分嚴重歪斜；局

部倒塌或有倒塌危險。

木柱、梁、檁

□a 級：無(wú)腐朽或蟲(chóng)蛀；無(wú)變形；有輕微干

縮裂縫。

□b 級：輕微腐朽或蟲(chóng)蛀；有輕微變形；構

件縱向干縮裂縫深度超過(guò)木材直徑的 1/6。

□c 級：有明顯腐朽或蟲(chóng)蛀；梁檁跨中明顯 撓曲，或出現橫紋裂縫；梁檁端部出現劈裂； 柱身明顯歪斜；柱礎錯位；構件縱向干縮裂 縫深度超過(guò)木材直徑的 1/4；榫卯節點(diǎn)有破

損或有拔榫跡象。

□d 級：嚴重腐朽或蟲(chóng)蛀；梁檁跨中出現嚴 重橫紋裂縫；柱身嚴重歪斜；柱礎嚴重錯位； 構件縱向干縮裂縫深度超過(guò)木材直徑的

1/3；榫卯節點(diǎn)失效或多處拔榫。

□c 級：有明顯腐朽或蟲(chóng)蛀；下弦跨中出現 橫紋裂縫；端部支座移位或松動(dòng)；屋架在平 面內或平面外明顯歪斜；榫卯節點(diǎn)有破損或

有拔榫跡象。

□d 級：嚴重腐朽或蟲(chóng)蛀；下弦跨中出現嚴 重橫紋裂縫；端部支座失效；屋架在平面內 或平面外嚴重歪斜；榫卯節點(diǎn)失效或多處拔

榫。

混凝土柱、梁

□a 級：表面無(wú)剝蝕；無(wú)裂縫；無(wú)變形。

□b 級：表面輕微剝蝕，或出現輕微開(kāi)裂。

□c 級：表面剝蝕嚴重；出現明顯開(kāi)裂、變

形。

□d 級：表面剝蝕嚴重，鋼筋外露；出現嚴

重開(kāi)裂、變形。

屋面

□a 級：無(wú)變形；無(wú)滲水現象；椽、瓦完好。

□b 級：局部輕微沉陷；較小范圍滲水；椽、

瓦個(gè)別部位有損壞。

□c 級：較大范圍出現沉陷；較大范圍滲水；

椽、瓦有部分損壞。

□d 級：較大范圍出現塌陷；大范圍滲水漏

雨；椽、瓦損壞嚴重。

Ⅱ房屋整體：

□A 級：沒(méi)有損壞，基本完好；

（房屋各組成部分：各項均應為 a 級；土木、磚土 混雜結構，及泥漿砌筑的磚木、石木結構不應評為

A 級）

□B 級：輕微破損，輕度危險；

（房屋各組成部分：至少一項為 b 級；土木、磚土混 雜結構，及采用砌筑的磚木、石木結構最多可評為 B

級）

□C 級：中度破損，中度危險；

（房屋各組成部分：至少一項為 c 級）

□D 級：嚴重破損，嚴重危險。

（房屋各組成部分：至少一項為 d 級）

Ⅲ 房屋抗震構造措施： □基本完備   □部分具備  □完全沒(méi)有

4.建議   □加固維修   □拆除新建

鑒定負責人：

鑒定成員：

機構（單位）：

鑒定日期：    年     月     日

村級組織

村民小組

聯(lián)系電話(huà)

戶(hù)主姓名

身份證號

民族

低收入群體類(lèi)型

□易返貧致貧戶(hù)          □低保戶(hù)

□分散供養特困人員      □低保邊緣家庭

□因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅 縮減導致基本生活出現嚴重困難家庭

□未享受過(guò)農村住房保障政策支持且依靠自身力量 無(wú)法解決住房安全問(wèn)題的其他脫貧戶(hù)

低收入群體認定部門(mén)（蓋章） 年    月    日

家庭成 員情況

是否有  少數民族

□是 □否

是否有  退役軍人

□是 □否

是否有

殘疾人

□是

□否

是否有 老年人

□是

□否

是否  有兒童

□是

□否

改造前 房屋  情況

房屋結構類(lèi)型

房屋

面積

房屋

層數

房屋建造年代

鑒定（評定結果）

□C 級         □D 級       □抗震不達標       □無(wú)房戶(hù)

申請改造類(lèi)型

□危房改造

□抗震改造

是否同步實(shí)施 農房節能改造

□是

□否

是否同步實(shí)施 無(wú)障礙改造

□是  □¨否

房屋

改造

情況

改造方式

□修繕加固 □原址翻建 □異地新建 □房屋置換 □無(wú)房新建 □其他           

建設方式

□自建

□統建

施工方 類(lèi)型

□施工單位 □個(gè)人

施工方名稱(chēng)

改造后房屋面積

 平方米

改造后房屋產(chǎn)權

□歸農戶(hù)   □歸村集體

□其它

施工

進(jìn)度

情況

列入計劃的年度

批準日期

開(kāi)工日期

竣工日期

資金

情況

補助資金

中央補助資金：         

地方補助資金：         

補助資金總額：         

農戶(hù)其他

自籌資金

村級組織 評議意見(jiàn)

經(jīng)調查核實(shí)，上述情況屬實(shí)。根據本人申請，村民會(huì )議（村民代表會(huì )議）評議公示，建議列 為農村危房改造補助對象。

村級組織（蓋章）

調查人：                村主任：                        年    月     日

鄉鎮政府 審核意見(jiàn)

經(jīng)調查審核，上述情況屬實(shí)。經(jīng)研究公示，建議列為農村危房改造補助對象。

審核單位（蓋章）

調查人：                審核人：                        年    月    日

縣級

審批意見(jiàn)

經(jīng)研究，同意鄉鎮意見(jiàn)。

批準單位（蓋章）

批準人：                                                年    月    日

是否滿(mǎn)足設計及質(zhì) 量要求

1

結構布置

1、根據《河南省農村危房改造(統建)現場(chǎng)

質(zhì)量檢查驗收辦法》逐項驗收填寫(xiě)。

2 、擬驗收房屋兩層及以上時(shí)必須驗收第 14 項；一層房屋如設置第 14 項時(shí)必須驗

收，否則不必驗收。

3 、驗收合格項在相應結果欄目中填“√” ,

不合格填“ ×” , 不必驗收填“ ○”。

4 、D 級新建須驗收項全部合格的視為驗

收合格，否則為驗收不合格。

5 、C 級危房針對修繕加固部位選填，檢 查項目不能涵蓋修繕加固部位的，請在

“其他”欄目中補充說(shuō)明。

2

結構尺寸

內墻面凈距

3

凈高

4

地基

5

基礎

6

墻體

7

梁、柱、樓板

缺陷

8

尺寸偏差

9

門(mén)窗

10

屋面

11

室內地面

12

墻面抹灰

13

飾面磚

14

樓梯欄桿

15

室外排水

16

配電

其他：

驗收結論： □合格    □不合格

驗收人員簽字                               

驗收單位（蓋章）

年   月   日

危改戶(hù)對驗收結果意見(jiàn)（簽字）： □滿(mǎn)意 □不滿(mǎn)意；          

1

商丘市

梁園區

全

7

2

睢陽(yáng)區

古城街道、文化街道、東方街道、新城街道、古宋街道、宋城街道

7

3

示范區

賈寨鎮

4

民權縣

城關(guān)鎮、龍塘鎮、孫六鄉、王莊寨鎮、白云寺鎮、莊子鎮、伯黨回族  鄉、花園鄉、野崗鄉、雙塔鄉、林七鄉、褚廟鄉、老顏集鄉、人和鎮、 北關(guān)鎮、程莊鎮、王橋鎮、胡集回族鄉

7

5

寧陵縣

柳河鎮、邏崗鎮、石橋鎮、孔集鄉、趙村鄉

7

6

虞城縣

城關(guān)鎮、利民鎮、城郊鄉、鄭集鄉、李老家鄉、古王集鄉、田廟鄉

7

7

永城市

李寨鎮

7

戶(hù)    主

身份證號碼

聯(lián)系電話(huà)

2.房屋信息

地    址

 縣（市、區）            鎮（鄉）

 村         組

建筑面積

 ㎡

開(kāi)工日期

竣工日期

設防烈度

度

改造危房

等級

□C 級 □D 級 □無(wú)房戶(hù)

C 級維修

部位

補助標準

 元

3.滿(mǎn)意度調查

房屋改造情況滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

住房需求滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

完善住房滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

資金撥付滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

補助方式滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

危房改造總體

滿(mǎn)意度

□非常滿(mǎn)意              □基本滿(mǎn)意             □ 不滿(mǎn)意

4.其他意見(jiàn)與建議

危改農戶(hù)簽字：                                               日期：       年     月     日